이번에는 건강보험에서 사용하는 용어에 대해서 이야기하고자 합니다. 어떤 분야에 대한 이해를 하려면 용어를 알면 40%는 이해한다고 누군가 말합니다. 용어를 이해하면 건강보험을 이용하는데 많은 도움이 됩니다.

다음은 일반적인 미국 건강보험 관련 용어들이며, 주로 Medicare나 상업적 건강보험에서 사용됩니다.

1. 보험료 (Premium)

매월 지불해야 하는 금액으로, 보험 혜택을 유지하기 위해 보험사에 납부하는 비용입니다. 이 보험료를 납부하지 않으면 보험혜택이 종료가 됩니다. 그러나 깜빡하고 보험료를 내지 않았을 경우에 일반적으로 30일의 grace period를 줍니다. 이 기간내에 보험료를 납부하면 보험이 살아납니다. 그러나 이것도 자주하면 안해줄 수도 있습니다.

2. 공제액 (Deductible)

보험 혜택이 적용되기 전에 본인이 부담해야 하는 일정 금액입니다. 공제액이 충족된 후부터 보험 혜택이 시작됩니다. 건강보험은 대부분 연간 공제액으로 합니다. 즉, 일년동안 사용한 의료비용이 일정 공제액에 이를때까지는 본인이 100% 의료비용을 납부해야 하고, 그 이후부터 보험이 적용됩니다.

3. 본인 부담금 (Coinsurance)

보험 적용 후에도 본인이 부담하는 의료비의 일정 비율을 뜻합니다. 예를 들어, 보험사가 80%를 부담하고 본인이 20%를 부담하는 구조입니다.

4. 본인 부담금 상한액 (Out-of-Pocket Maximum)

보험 가입자가 1년 동안 부담해야 하는 의료비의 최대 금액입니다. 이 금액을 초과하면 보험사가 나머지 금액을 전액 부담합니다. 예를들어 MOOP (Maximum Out of Pocket)이 5000불이라고 하면 내가 1년동안 의료비로 내 주머니에서 지불한 금액이 5000불이 되면 그 이후로는 보험사가 100%지급하고 나는 아무것도 지불하지 않게됩니다.

5. 공동부담금 (Copayment, Copay)

특정 서비스나 진료를 받을 때마다 내는 고정된 금액입니다. 예를 들어, 병원 방문 시 $20의 공동부담금을 내야 하는 경우가 있습니다.

6. 의료 서비스 제공자 네트워크 (Network)

보험사가 계약한 의사, 병원, 약국 등의 의료 제공자 그룹입니다. 네트워크 내에서 의료 서비스를 받으면 더 낮은 비용으로 혜택을 받을 수 있습니다. 보험사와 계약된 의료진을 In-Network또는 In-Net이라고 이야기 합니다. 계약이 없는 의료진을 Out-Net이라고 합니다.

7. 가입자 (Beneficiary)

보험의 혜택을 받는 사람, 즉 건강보험에 가입한 개인을 의미합니다.

8. 처방약 보험 (Prescription Drug Coverage)

처방약에 대한 보험 혜택입니다. 보통 Medicare 파트 D가 이 역할을 합니다.

9. 의료 관리 조직 (Health Maintenance Organization, HMO)

네트워크 내에서만 의료 서비스를 받을 수 있는 보험 계획입니다. 일반적으로 주치의의 소개를 받아야만 전문의를 방문할 수 있습니다. 그러나 요즘은 open HMO라고 해서 소개(referral)을 받지 않아도 되는 HMO가 주류를 이룹니다. HMO플랜은 In-Net으로 다녀야지, Out-Net으로 다니면 보험이 보상을 해주지 않습니다.

10. 선택적 제공 조직 (Preferred Provider Organization, PPO)

네트워크 외부에서도 의료 서비스를 받을 수 있으나, 네트워크 내부의 제공자를 이용할 경우 더 낮은 비용으로 혜택을 받을 수 있습니다. PPO보험은 Out-Net으로 갈경우에 더 많은비용을 지불하기때문에 가급적 In-Net으로 다닐 것을 추천합니다.

이와 같은 용어들은 건강보험 관련 선택이나 상담 시 매우 중요한 정보입니다. 추가로 궁금한 것이 있으면 koreanhealthcare@gmail.com으로 질문바랍니다.